作为医者，总有那么一刻，
让你惊魂，甚至让你窒息般难忘……
不久前，
我参加了一场“中青年胰腺菁英论坛”，
其中一个议题是胰腺术后出血诊治。
讨论过程异常激烈，
大家争相发言、分享了多个精彩病例，
有的千曲百转、历经磨难，
有的惊心动魄、命悬一线；
在诊疗之中有治疗成功的喜悦，
有功亏一篑的不甘，
也有束手无策的遗憾
……
其间我也讲述了一个令我终生难忘的病例，
在此，记述当时的救治经历和心得体会，分享同僚。
患者是一位57岁男性，暂且呼作老张。老张因胃窦癌、胰腺体部囊腺瘤在我科接受了根治性远端胃大部切除术（毕II式吻合）+ Kimura术（保留脾动静脉的保脾胰体尾切除术），术毕，分别于文氏孔后方及胰腺断面放置一根引流管。
术后第3天胰腺断面引流管引流液淀粉酶为3056 IU/L，术后第6天腹部CT检查未发现腹腔积液，遂拔除文氏孔后方引流管；术后第9天携带胰腺断面引流管出院。
出院时我和他互留了联系方式，老张依从性很好，每日上报引流液量及引流液性状。
术后第15天（周六），由于连续3天引流量小于10mL，且引流液颜色清亮，嘱其周一复诊。他提前一天（术后第16天，周日）到达济南，并在医院周边酒店住下。
由于长期从事胰腺外科，我养成了不关机、不静音的习惯，保证电话24小时在线，并锻炼出了第六感，半夜接到病房或者患者电话，十有八九是出血。
晚上11点，突然收到老张来电，顿感不妙。
接通电话，听筒传来老张儿子惊慌的声音
“徐大夫，我父亲引流袋内一袋子血”。
我立即头皮发麻，叮嘱他们夹闭引流管、并赶紧到急诊科。
15分钟后，我在急诊科见到了等待办理手续的老张，人高马大的汉子，此时显得有些虚弱。我迅速查看了引流情况、监护指标，并给他做了查体，判断为“术后迟发性活动性出血”，同时向主任和护士长汇报情况，走绿色通道将其安排入院。老张当时生命体征还算平稳，心率为108次/分，血压110/70 mm Hg，血红蛋白79 g/L。
但考虑到迟发性出血以动脉出血最为常见，我立即启动了出血抢救程序，联系介入科进行腹腔动脉造影。
血管造影无阳性发现，相当于无功而返。出介入室时老张心率、血压仍然稳定，在此其间输注了6U的红细胞，复查血红蛋白已上升至102 g/L。
14小时后再次出血，发现时引流管已引出1000 mL鲜血，血红蛋白又降到了72 g/L。再次进行血管造影检查，仍然无阳性发现。
此时的我，虽是表面平静，内心却波澜起伏，看着老张心率逐渐上升、血压下降，我能感觉到自己不断加快的心跳和手心里越来越多的汗。
硬着头皮拨通了主任的电话，主任认为不能除外静脉出血，建议经引流管注入造影剂，观察有无阳性发现。
事实即刻验证了主任的英明决策！注入造影剂后，先后见到了脾静脉（图1a）及门静脉显影（图1b）。诊断基本明确，当即安排剖腹探查手术，术中见引流管压迫于脾静脉前方，移开引流管后，可见脾静脉前壁一个破口，大小约0.5 cm ×0.3 cm（图1c），缝扎脾静脉，成功止血。不久后，老张终于顺利康复并出院。
图1 血管造影及剖腹探查证实脾静脉破裂出血
a.经引流管注入造影剂，脾静脉显影；
b.延迟几秒后，门静脉显影；
c.术中发现脾静脉破口位于引流管后方
迟发性出血是胰腺切除术后较少见但严重的并发症。
Floortje van Oosten 等[1]对14项研究包括467例迟发性出血病例进行荟萃分析，其中（保留幽门）胰十二指肠切除术356例，胰体尾切除术23例，胰腺中段切除术11例。发现迟发性出血发生率为5%（3～16%），死亡率为21%（0～%）；常见出血部分为胃十二指肠动脉残端（29%）、肝固有动脉（19%）和脾动脉（12%），对于保留脾脏的胰体尾切除术迟发性出血关注较少。
Korrel 等[2] 报道1095例微创保脾胰体尾切除术，胰腺术后出血（B/C）发生率为3.7%，其中Kimura术（634例）发生率为4.2%，Warshaw术（244例）为2.1%；但该文献并未提及出血部位、时间（早期/晚期）及处置策略。
尽管胰体尾切除术和胰十二指肠切除术在迟发性出血发生率、常见出血部位等方面存在差异，但出血原因及诊治策略相似。常见原因包括[1]：医源性血管损伤（如淋巴结清扫过程中的血管骨骼化；保脾手术过程中的脾血管游离）、消化道瘘或腹腔感染腐蚀血管、假性动脉瘤形成、消化道溃疡。
胰十二指肠切除术可表现为腹腔出血、消化道出血或同时存在；胰体尾切除术常表现为腹腔出血，少数病例由于胰瘘或腹腔感染腐蚀消化道，腹腔出血可流入消化道而表现为腹腔出血合并消化道出血。
从治疗角度看，剖腹探查止血术一般不作为首选，主要原因在于：二次手术打击；腹腔粘连增加手术复杂性，显露困难且导致副损伤；出血暂时停止，未能发现出血点，术后再次出血；假性动脉瘤开放手术处理比较棘手，即使缝扎后，术后仍可能再腐蚀出血。
剖腹探查术适用于出血速度快，出血量大，短时间内引起休克，患者生命受到严重威胁；术前已明确出血部位，但介入手段止血失败；对于出血合并腹腔感染（脓肿）或结肠瘘的患者，剖腹探查可以达到止血、清创引流或肠造瘘的双重或三重目的；医院缺乏血管造影诊疗条件。
由于迟发性出血常见于动脉出血，因此，对于腹腔出血伴或不伴消化道出血的病例，如条件允许，一般首选介入诊疗，其死亡率显著低于剖腹探查术（16% 比37%）[1]。对于胰十二指肠切除术术后单纯表现为消化道出血的病例，可首选内镜治疗，内镜止血困难或未能发现出血点，可进行介入诊疗。
但笔者也曾遇到病例，肝总动脉出血经胆肠吻合口流入输入袢肠管，患者单纯表现为呕血，无引流管出血，首次呕血时胃镜检查未发现出血点，间隔30小时后再次呕血，血管造影检查证实为肝总动脉出血并置入覆膜支架。
介入诊疗的局限性在于：血管造影对活动性动脉出血诊断价值高，而在出血间歇期往往达不到诊疗目的。因此，在出血间歇期是否积极进行血管造影检查，尚存在争议。
笔者认为，增强CT检查（条件允许可行CT血管造影检查）可以发现动脉瘤、动脉夹层及血管畸形，有助于诊断并指导治疗。如果在介入诊疗过程中未发现活动性出血迹象，可能原因为：动脉残端或假性动脉瘤破裂出血但已停止；静脉出血；末梢小动脉出血（如局部腐蚀坏死后胰腺创面小动脉、胆管小动脉等）。此时，如血管造影发现动脉瘤，则可栓塞。
如果高度怀疑动脉出血，根据常见出血位点，比如胰十二指肠切除术胃十二指肠动脉残端，胰体尾切除术脾动脉（断端），进行经验性栓塞，止血成功率为61.7%，死亡率为27.7%[3]。但对于经验性栓塞并无高级别的循证医学证据，其价值有待进一步评估。
笔者不建议对血管造影阴性病例实施经验性栓塞，可让患者返回病房、密切监测，并通过输血将血红蛋白提高至较高水平，如再次出血，则及时行血管造影检查。
由于假性动脉瘤破裂出血常存在前哨出血现象，30%～75%病例会在前哨出血12～24小时后大出血，因此，也有医师建议留置血管造影鞘管，待再次出血后进行血管造影诊疗，但需注意鞘管相关并发症，如血栓。
迟发性静脉出血发生率较低，诊断困难。遭遇腹腔迟发性出血，外科医生常根据经验认为是动脉出血并进行血管造影检查，但对于静脉出血，血管造影不能达到诊断和治疗目的。
本病例比较幸运，在血管造影检查过程中，通过引流管造影发现门脉系统显影，并初步判定为脾静脉出血，为手术探查指明了方向。
这也给我们提供了宝贵经验，对于血管造影阴性病例，应该想到静脉出血，不妨经引流管造影，可能会有意外收获。
对于迟发性静脉出血，笔者分享所在团队的诊治经验如下：
①结合出血速度、引流袋内血液颜色、患者一般状态及生命体征综合判断，进而识别出血性质。静脉出血速度较慢，颜色暗红，引流袋可出现大量凝血块，即使出血量达到800mL以上，患者仍可能有较好的状态，且不一定出现血流动力学不稳定。
出血量与患者一般表现及心率、血压等指标变化不匹配；而且，静脉压力较低，受到凝血块压迫或者腹部加压可能控制出血或出血停止。
动脉出血速度快，颜色鲜红，凝血块较少，患者很快出现循环障碍；但动脉出血存在前哨出血现象，文献报道发生率为30%～100%，无血流动力学紊乱，经验不足的医生容易忽视该现象；部分动脉出血患者会出现剧烈的局限性腹痛或背痛。但以上判断比较主观，对现场医生经验要求高，而且引流袋内往往混杂消化液，影响引流液性状判断。
② 治疗：静脉出血，保守治疗成功率高。如果保守治疗无效，或者出血速度快，患者出现血流动力学不稳定，则须剖腹探查，结合手术方式重点探查相关区域，特别是肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉及属支。
作为一名胰腺外科医生，难免遭遇出血等严重并发症。面对它，既要有“乌蒙磅礴走泥丸”的气魄，也需“而今迈步从头越”的决心，更要认真总结经验教训。
本病例到底是引流管压迫导致的脾静脉损伤，还是胰瘘腐蚀脾静脉，抑或是两因素叠加所致？已无从分辨，但比较明确的是积极预防并控制胰瘘、保持引流通畅，可以减少胰腺术后严重并发症；加强引流管管理，早期退管甚至酌情拔管，能够减少引流管相关并发症。同时，对于携带引流管出院的患者，应当预留紧急联系方式，以指导患者引流管管理及紧急事件处理，并给予人文关怀。
参考文献
[1] A. Floortje van Oosten，F. J. Smits，D. A. F. van den Heuvel，et al. Diagnosis and management of postpancreatectomy hemorrhage: a systematic review and meta-analysis[J]. HPB (Oxford), 2019, 21(8): 953-961.
[2] M. Korrel，S. Lof，B. A. Sarireh，et al. Short-Term Outcomes After Spleen-Preserving Minimally Invasive Distal Pancreatectomy With or Without Preservation of Splenic Vessels: A Pan-European Retrospective Study in High-Volume Centers[J]. Ann Surg, 2021,
[3] Y. Guan，J. L. Zhang，X. H. Li，et al. Postpancreatectomy hemorrhage with negative angiographic findings: outcomes of empiric embolization compared to conservative management[J]. Clin Imaging, 2021, 73: 119-123.
编辑：刘洋 赵娜
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